Die USA vereinfachen Selbstanzeigen bei möglichem strafbarem Betrug im Gesundheitswesen. Unternehmen müssen entsprechende Sachverhalte künftig nur noch bei der Health Care Fraud Section der nationalen Betrugsermittler melden, um grundsätzlich die Vorteile sowohl der unternehmensweiten Strafverfolgungsrichtlinie als auch des Selbstanzeigeprotokolls der Gesundheitsaufsicht nutzen zu können. Eine zweite parallele Einreichung ist nicht mehr erforderlich.
Die Änderung trennt die Meldewege deutlicher nach Rechtsgebiet. Potenziell strafbares Verhalten, etwa illegale Kickbacks, Abrechnungen medizinisch nicht notwendiger Leistungen oder das Verschweigen ausgeschlossener Leistungserbringer, gehört zuerst an die Strafverfolger. Eine alleinige Anzeige bei der Gesundheitsaufsicht gilt im Regelfall nicht als strafrechtliche Selbstanzeige und begründet daher grundsätzlich keinen Anspruch auf eine Einstellung nach der Corporate Enforcement Policy.
Zivil- und verwaltungsrechtliche Sachverhalte bleiben dagegen im Selbstanzeigeverfahren der Gesundheitsaufsicht. Dazu zählen mögliche Verstöße, die Geldbußen oder den Ausschluss von Medicare, Medicaid und anderen staatlich finanzierten Gesundheitsprogrammen auslösen können. Die neue Koordinierung soll verhindern, dass Unternehmen bei überlappenden straf-, zivil- und verwaltungsrechtlichen Risiken mehrere Behördenwege parallel bedienen müssen.
Die Erleichterung ist kein Freibrief. Für eine Einstellung der Unternehmensstrafverfolgung verlangt die Richtlinie eine freiwillige und rechtzeitige Offenlegung, vollständige Kooperation und angemessene Abhilfe. Erschwerende Umstände können einer Einstellung entgegenstehen. Zudem können trotz eines Verzichts auf Anklage die Abschöpfung von Erlösen, Rückerstattung und Entschädigungszahlungen fällig werden; Entscheidungen über Einstellungen werden veröffentlicht.
Für Kliniken, Versicherer, Abrechnungsdienstleister und Health-Tech-Unternehmen erhöht die Neuregelung den Wert belastbarer Compliance-Daten. Wer Leistungen für Bundesprogramme abrechnet oder entsprechende Prozesse automatisiert, muss ungewöhnliche Kodierungen, Kickback-Risiken, ausgeschlossene Anbieter und medizinische Notwendigkeit nachvollziehbar prüfen können. Audit-Logs, interne Hinweiswege und eine klare Eskalationsmatrix werden damit geschäftskritisch: Die Entscheidung, ob ein Vorgang strafrechtliche Qualität haben könnte, bestimmt den richtigen Erstkontakt.
Der Durchsetzungsdruck bleibt hoch. Die zuständige Einheit arbeitet mit neun regionalen Strike Forces. Seit 2007 wurden nach Behördenangaben mehr als 6.200 Beschuldigte verfolgt, denen Abrechnungen gegenüber staatlichen Programmen und privaten Versicherern von zusammen über 45 Milliarden US-Dollar zugerechnet werden.
Einordnung
Die Reform reduziert Verfahrensreibung, nicht Haftungsrisiken. Gesundheitsunternehmen sollten ihre internen Untersuchungs- und Entscheidungsprozesse jetzt an den getrennten Meldewegen ausrichten; eine technisch gute Abrechnungsplattform braucht deshalb ebenso belastbare Compliance-Funktionen wie effiziente Workflows.
Christian Kloewer
Tech & Startups
Christian Kloewer schreibt bei MIDO Health über Health-Tech, Startups und Finanzierungen. Er kommt aus der Kommunikation und dem Digitalgeschäft und liest Gründungen im Gesundheitswesen mit dem Blick des Machers: Was löst das Produkt, wer bezahlt dafür, und trägt das Modell?
