Der Streit über die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen verschärft sich. Bundesgesundheitsminister Carsten Linnemann hält zehn Kassen für ausreichend und brachte eine Mindestgröße von 200.000 bis 250.000 Mitgliedern als Fusionsanreiz ins Spiel. Der Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Oliver Blatt, lehnt politisch verordnete Zusammenschlüsse ab: Entscheidend seien messbare wirtschaftliche Vorteile, nicht eine staatlich festgelegte Zielzahl.
Deutschland hat 2026 noch 93 gesetzliche Krankenkassen. Im Jahr 1993 waren es 1.221, im Jahr 2010 noch 169. Der Konzentrationsprozess läuft damit seit Jahrzehnten überwiegend über freiwillige Fusionen. Bereits heute versichern die 20 größten Kassen 84 Prozent aller GKV-Mitglieder. In den Bundesländern erreichen die jeweils fünf größten Anbieter Marktanteile zwischen 68 und 85 Prozent.
Auch die Kostenstruktur spricht gegen die Erwartung großer kurzfristiger Einsparungen. Die Nettoverwaltungsausgaben beliefen sich 2025 auf rund 13,3 Milliarden Euro und damit auf etwa vier Prozent der gesamten GKV-Ausgaben. Rund zwei Drittel der Bruttoverwaltungskosten entfielen auf Personal. Zwischen 2015 und 2024 sank die Zahl der Vollzeitstellen bei den Kassen von etwa 136.000 auf 132.000, während die Versichertenzahl um rund 3,8 Millionen stieg.
Die Finanzkommission Gesundheit stellte zudem keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen Kassengröße und Verwaltungskosten je Versicherten fest. Kleine wie große Kassen können über- oder unterdurchschnittlich teuer arbeiten. Damit ist eine Mitgliedergrenze allein kein belastbarer Effizienzindikator. Fusionen verursachen zunächst Integrationskosten für IT, Marken, Organisation, Verträge und Personalstrukturen.
Das Beispiel Österreich zeigt das Risiko politischer Einsparversprechen. Dort wurden 2020 insgesamt 21 Sozialversicherungsträger auf fünf reduziert. Statt der angekündigten Einsparung von einer Milliarde Euro errechnete der Rechnungshof für 2020 bis 2023 je nach Vergleichsannahme einen zusätzlichen Aufwand zwischen 34,78 und 134,10 Millionen Euro. Die Harmonisierung der Leistungen wurde nur teilweise erreicht.
Für die deutsche GKV liegt das größere Produktivitätspotenzial deshalb wahrscheinlich in standardisierten digitalen Prozessen, gemeinsamer Infrastruktur und Automatisierung. Künstliche Intelligenz kann etwa Service- und Verwaltungsabläufe unterstützen, ersetzt aber weder erreichbare Beratung noch tragfähige Daten- und Prozessstandards. Ein Zusammenschluss schafft solche Standards nicht automatisch.
Die politische Entscheidung ist noch offen. Die Finanzkommission soll bis Dezember 2026 ihren zweiten Bericht mit Vorschlägen für mittel- und langfristige Strukturreformen vorlegen. Im ersten Halbjahr 2026 stiegen Leistungs- und Verwaltungsausgaben zusammen um 7,1 Prozent; der finanzielle Druck bleibt daher real, auch wenn die Kassenzahl nicht der wichtigste Kostentreiber ist.
Einordnung
Der Wettbewerb sollte nicht an der Zahl der Logos gemessen werden, sondern an Versorgung, Service, Zusatzbeitrag und digitaler Leistungsfähigkeit. Fusionen können sinnvoll sein, wenn Skaleneffekte vorab belegt und nachher kontrolliert werden. Eine politisch gesetzte Zielzahl ohne belastbare Wirtschaftlichkeitsrechnung droht dagegen, hohe Integrationskosten mit einem nur kleinen Einfluss auf die GKV-Gesamtausgaben zu verbinden.
Dr. med. Alvar Mollik
Medizin
Dr. med. Alvar Mollik ist HNO-Facharzt, Gründer von Mindful Doctor und Herausgeber des Buches „Mindful Doctor“. Bei MIDO Health schreibt er über Medizin, Versorgung und die Frage, wie Ärztinnen und Ärzte in einem sich wandelnden System gesund führen können.
