Der US-Krankenversicherer Elevance Health hat am 1. Juli vor dem Bundesbezirksgericht für den Südbezirk von Georgia Klage gegen die US-Regierung eingereicht. Elevance argumentiert, die Neuberechnung seiner Qualitätsbewertungen in der Medicare Advantage entspreche nicht einem jüngsten Gerichtsurteil. Das Unternehmen beziffert den Schaden auf rund 115 Millionen Dollar an Qualitätsboni für 2027. (Die Angaben stammen aus englischsprachigen Berichten und sind hier übersetzt.)
Medicare Advantage ist die von privaten Versicherern betriebene Alternative zum klassischen staatlichen Medicare. Die Versicherer erhalten Bonuszahlungen und Rabatte aus Steuermitteln, wenn ihre Pläne bei der Sternebewertung bestimmte Schwellen erreichen. Die Sterne sollen Versorgungsqualität und Kundenservice abbilden und werden von der Behörde CMS vergeben.
Ausgangspunkt ist ein Urteil von Ende Mai. Es betraf den Versicherer Clover Health: Die Behörde habe bei der Berechnung für 2026 20 Kennzahlen zu Unrecht herangezogen. Bei zehn fehlten nach Auffassung des Gerichts die gesetzliche Grundlage beziehungsweise zulässige Datenquellen, bei weiteren zehn hätte es ein öffentliches Verfahren zur Regelsetzung gebraucht. CMS hob daraufhin die Bewertung von Clovers PPO-Plan von 3,5 auf 4,5 Sterne an.
Gleiche Kennzahlen, andere Behandlung
Elevance hält dagegen, ohne dieselben 20 Kennzahlen würden sich fünf eigene Verträge verbessern, darunter ein Vertrag für Georgia, Kentucky, Ohio und Wisconsin von 4 auf 4,5 Sterne. Das Unternehmen hatte am 22. Juni eine Gleichbehandlung wie bei Clover beantragt; CMS lehnte nach Elevance-Angaben am 26. Juni schriftlich ab.
Die Behörde hatte am 17. Juni angekündigt, die Bewertungen 2026 freiwillig neu zu berechnen, allerdings nur mit Verbesserungen für einzelne Pläne, nicht mit Abwertungen. Versicherer mit besseren Werten durften ihre Gebote für 2027 bis zum 29. Juni neu einreichen. Nach Einschätzung der Analysten von Capstone verliert der größte Vertrag von UnitedHealthcare dadurch relativ an Boden, während Clover deutlich gewinnt.
Elevance verlangt, die Bewertungen 2026 aufzuheben und mit derselben Methode wie bei Clover neu zu berechnen.
Einordnung: Die Sterne entscheiden in der Medicare Advantage über Milliardenbeträge, und das Clover-Urteil macht ihre Berechnung angreifbar. Für Versicherer wächst die Planungsunsicherheit, für datengetriebene Qualitätsanbieter das Interesse an transparenten, belastbaren Kennzahlen. Ob weitere Versicherer folgen und CMS das Urteil anficht, entscheidet über die Dauer dieser Unsicherheit.
Dr. med. Alvar Mollik
Medizin
Dr. med. Alvar Mollik ist HNO-Facharzt, Gründer von Mindful Doctor und Herausgeber des Buches „Mindful Doctor“. Bei MIDO Health schreibt er über Medizin, Versorgung und die Frage, wie Ärztinnen und Ärzte in einem sich wandelnden System gesund führen können.
