Die aktualisierte S3-Leitlinie zum Zervixkarzinom verändert sowohl die systemische Therapie fortgeschrittener Erkrankungen als auch die Operation früher Tumoren. Für rezidivierte oder metastasierte PD-L1-positive Karzinome wird Pembrolizumab in Kombination mit platin- und taxanhaltiger Chemotherapie, gegebenenfalls ergänzt um Bevacizumab, zum neuen Erstlinienstandard.
Voraussetzung für Pembrolizumab ist eine Expression des Proteins PD-L1 mit einem Combined Positive Score von mindestens 1. Der CPS erfasst PD-L1-positive Tumor- und Immunzellen im Verhältnis zu den Tumorzellen. Da rund 90 Prozent der Zervixkarzinome PD-L1 exprimieren, wird die Biomarkertestung für die Therapieplanung weiter an Bedeutung gewinnen.
Grundlage der Empfehlung ist eine randomisierte Phase-III-Studie mit 617 Patientinnen mit persistierender, rezidivierter oder metastasierter Erkrankung. In der PD-L1-positiven Population lag das mediane Gesamtüberleben bei 28,6 Monaten unter Pembrolizumab plus Chemotherapie und bei 16,5 Monaten unter Chemotherapie allein. Der Überlebensvorteil zeigte sich sowohl mit als auch ohne zusätzliche Bevacizumab-Therapie. Schwere Nebenwirkungen ab Grad 3 traten allerdings bei 82,4 Prozent im Pembrolizumab-Arm und bei 75,4 Prozent in der Kontrollgruppe auf.
Wenn die Erstlinie nicht wirkt, nennt die Leitlinie weitere Optionen. Dazu gehört das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Tisotumab-Vedotin. Cemiplimab kommt für Patientinnen infrage, die zuvor keinen Checkpoint-Inhibitor erhalten haben. Damit wird die Sequenzplanung komplexer: Kliniken müssen Biomarker, Vortherapie, Begleiterkrankungen und mögliche Toxizitäten früh zusammenführen.
Auch bei der Operation früher Tumoren vollzieht die Leitlinie einen Strategiewechsel. Für ausgewählte Patientinnen kann eine einfache Hysterektomie anstelle der radikalen Entfernung empfohlen werden. Sie kann unter definierten Voraussetzungen onkologisch sicher sein und reduziert Komplikationen und Spätfolgen. Ist weiterhin eine radikale Hysterektomie angezeigt, soll bei auf den Gebärmutterhals begrenzten Tumoren bis vier Zentimeter und voraussichtlich tumorfreien Schnitträndern zuvor eine Konisation besprochen werden. Dabei wird ein Gewebekegel aus dem Gebärmutterhals entfernt, um Tumorbiologie und Resektionsplanung genauer zu beurteilen.
Für den Versorgungsmarkt hat das Update mehrere Folgen. Pathologien benötigen standardisierte PD-L1-Diagnostik und verlässliche Befundübermittlung. Tumorboards müssen Therapiepfade für Checkpoint-Inhibitoren, Antikörper-Wirkstoff-Konjugate und weniger invasive Operationskonzepte abbilden. Digitale Leitlinien- und Entscheidungsunterstützung kann helfen, Biomarker, Stadium und Vortherapien konsistent zusammenzuführen.
In Deutschland erkrankten 2023 rund 4.300 Frauen neu an Gebärmutterhalskrebs. Obwohl die Inzidenz durch Früherkennung über Jahrzehnte sank, stagnierte die Sterblichkeit zuletzt. An der Leitlinienaktualisierung wirkten neben den federführenden Fachgesellschaften 42 weitere Organisationen mit.
Einordnung: Das Update macht Präzisionsdiagnostik und Immuntherapie zum Kern der fortgeschrittenen Versorgung und reduziert zugleich Übertherapie im frühen Stadium. Entscheidend wird nun, die neuen Pfade flächendeckend in Diagnostik, Tumorboards und Klinikprozesse zu übersetzen.
Dr. med. Alvar Mollik
Medizin
Dr. med. Alvar Mollik ist HNO-Facharzt, Gründer von Mindful Doctor und Herausgeber des Buches „Mindful Doctor“. Bei MIDO Health schreibt er über Medizin, Versorgung und die Frage, wie Ärztinnen und Ärzte in einem sich wandelnden System gesund führen können.
