Ein Fall aus Texas zeigt, wie schwer Patienten nachvollziehen können, wer eine Medikamentenverordnung in Medicare aufhält. Ein Mann mit der Lungenerkrankung COPD erhielt im Juni 2026 ein neues Inhalationsmedikament nicht, weil die Apotheke ein „Versicherungsproblem“ meldete. Er starb wenige Tage später durch Suizid. Seine Frau schilderte dem Rechercheportal KFF Health News, er habe schon lange mit seiner psychischen Gesundheit gekämpft und vor Jahren einen Versuch unternommen; seine sich verschlechternde Gesundheit habe es schlimmer gemacht. Ob die Verzögerung etwas geändert hätte, lässt sich nicht sagen. Die Angaben sind aus dem Englischen übersetzt.
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Teil B oder Teil D
Das Medikament war ein flüssiger Wirkstoff für ein Vernebler-Gerät und fällt deshalb unter Medicare Teil B (Hilfsmittel), nicht unter Teil D (Arzneimittel). Die Apotheke Walgreens habe nach Darstellung ihres Bezirksleiters die Verordnung über Teil B eingereicht, doch habe ein Diagnosecode des Arztes gefehlt. Die Praxis sagt, sie habe keine Anfrage erhalten. Medicare habe keine Abrechnung gefunden; der Betreiber der Teil-D-Versicherung beantwortete Fragen nicht. Wer verantwortlich war, ist offen. Die Abgrenzung von Teil B und Teil D sei laut COPD Foundation auch für Praxis- und Apothekenpersonal oft unklar.
Ein bekanntes Problem
Nach einer KFF-Umfrage vom Januar nennen fast 7 von 10 Erwachsenen Verzögerungen und Ablehnungen durch Versicherer ein großes Problem. Im Juni 2025 sagten rund 50 Pläne, darunter die sechs größten börsennotierten Versicherer, zu, Vorabgenehmigungen zu reduzieren und bis 1. Januar 2027 ein Rahmenwerk für elektronische Genehmigungen zu schaffen. Im April 2026 meldeten Branchenverbände einen Abbau von 11 Prozent, rund 6,5 Millionen Anfragen weniger, bei Medicare Advantage 15 Prozent. Die Zusage ist freiwillig und ohne Strafen; einige Unterzeichner setzen nach Recherchen von KFF Health News nicht alles wie angekündigt um.
Zugleich testet Medicare seit dem 1. Januar 2026 in sechs Staaten, darunter Texas, im Modell WISeR eine KI-gestützte Vorabgenehmigung in der klassischen Medicare für 17 Leistungsgruppen; beteiligte Technologieunternehmen verdienen an eingesparten Beträgen. Ärzte und Patienten berichten von mehr Bürokratie und unangemessenen Ablehnungen. COPD-Medikamente sind bislang nicht betroffen.
Einordnung: Ein Einzelfall belegt keinen Systemfehler, aber er zeigt, dass Patienten, Praxen und Apotheken bei der Zuständigkeit für Genehmigungen im Dunkeln tappen können. Für Health-Tech sind Echtzeit-Statusanzeigen für Genehmigungen ein möglicher Markt, den die Frist 1. Januar 2027 beschleunigen dürfte; KI-Prüfung wird zugleich zur Frage der Nachvollziehbarkeit.
Dr. med. Alvar Mollik
Medizin
Dr. med. Alvar Mollik ist HNO-Facharzt, Gründer von Mindful Doctor und Herausgeber des Buches „Mindful Doctor“. Bei MIDO Health schreibt er über Medizin, Versorgung und die Frage, wie Ärztinnen und Ärzte in einem sich wandelnden System gesund führen können.
