Blue Shield of California will ab 2027 in kommerziellen Tarifen Vergütungsmodelle einführen, die sich am ACCESS-Modell des Medicare-Innovationszentrums orientieren. Der Versicherer mit 6 Millionen Mitgliedern gehört zu 17 großen Krankenversicherern, die zugesagt haben, an ACCESS angelehnte Vergütungsmodelle zu übernehmen, sagte der medizinische Leiter (Chief Medical Officer) Ravi Kavasery dem Fachmedium STAT. Offen seien Details, etwa ob die Vergütungssätze der US-Behörde CMS übernommen werden und mit welchen Organisationen man arbeitet (aus dem Englischen übersetzt und zusammengefasst).
ACCESS steht für „Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions“. Das Programm bindet Medicare-Zahlungen an messbare Gesundheitsergebnisse, statt jede Einzelleistung abzurechnen. Vergütet werden sollen integrierte, technologiegestützte Leistungen wie ärztliche Beratung, Verhaltensunterstützung, Diagnostik, Medikamentenmanagement und die Überwachung per Medizingerät. Das Modell hat vier Behandlungsstränge: frühe kardio-renal-metabolische Erkrankungen, kardio-renal-metabolische Erkrankungen, Muskel-Skelett-Erkrankungen und psychische Erkrankungen. Zusammen betreffen diese Zustände nach Angaben von CMS mehr als zwei Drittel der Medicare-Versicherten.
CMS hat 150 Organisationen als erste Teilnehmer aufgenommen, die meisten waren bisher nicht für Medicare-Versicherte tätig. Genannt werden unter anderem Verily, Noom, Weight Watchers und Headspace sowie regionale Ärztegruppen. Spätere Bewerber starten am 1. Januar 2027. Private Zahler, die zusammen 165 Millionen Mitglieder in Medicare Advantage, Medicaid und gewerblichen Tarifen vertreten, haben nach CMS-Angaben zugesagt, die Vergütungslogik zu unterstützen.
Noch ist vieles offen: Blue Shield nennt weder Vergütungshöhen noch Partner, und ob die Versicherer die CMS-Sätze übernehmen, hat Kavasery nicht festgelegt.
Einordnung: Wenn kommerzielle Kassen dem Medicare-Modell folgen, könnten Anbieter digitaler Chroniker-Programme ihre Leistungen nach einer gemeinsamen, ergebnisorientierten Logik abrechnen, statt Einzelverträge zu verhandeln. Das setzt voraus, dass die Versicherer die Details tatsächlich festlegen. Wer nach Ergebnissen bezahlt wird, muss seine Wirkung belegen.
Dr. med. Alvar Mollik
Medizin
Dr. med. Alvar Mollik ist HNO-Facharzt, Gründer von Mindful Doctor und Herausgeber des Buches „Mindful Doctor“. Bei MIDO Health schreibt er über Medizin, Versorgung und die Frage, wie Ärztinnen und Ärzte in einem sich wandelnden System gesund führen können.
