Die Wirksamkeit von Fluoxetin bei Depressionen von Kindern und Jugendlichen könnte in zwei einflussreichen Netzwerk-Metaanalysen deutlich überschätzt worden sein. Eine neue Reanalyse führt die Abweichung auf eine kleine, methodisch auffällige Studie zurück. Ohne diese Untersuchung bleibt ein kleiner durchschnittlicher Vorteil gegenüber Placebo, dessen klinische Bedeutung fraglich ist.
Fluoxetin gehört zu den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und wird in Leitlinien häufig genannt, wenn bei einer mittelschweren oder schweren Depression eine medikamentöse Behandlung erwogen wird. In Europa ist der Wirkstoff ab acht Jahren zugelassen, wenn vier bis sechs Sitzungen psychologischer Therapie nicht ausreichen. Die Arzneimittelbehandlung soll dabei mit einer psychologischen Therapie kombiniert werden.
Das Forschungsteam nahm drei vielzitierte Netzwerk-Metaanalysen erneut unter die Lupe. Dieses Verfahren verknüpft direkte und indirekte Vergleiche mehrerer Behandlungen. Zwei der Analysen hatten für Fluoxetin gegenüber Placebo eine standardisierte mittlere Differenz von minus 0,51 errechnet und damit einen vergleichsweise deutlichen Effekt ausgewiesen. Eine dritte Analyse kam dagegen auf einen wesentlich kleineren Nutzen.
Die Ursache lag nach der Reanalyse in einer Studie aus dem Iran mit 40 Kindern und Jugendlichen. Sie verglich Fluoxetin mit dem trizyklischen Antidepressivum Nortriptylin und berichtete eine extrem große standardisierte Effektstärke von mehr als 4 zugunsten von Fluoxetin. Über einen indirekten Vergleich beeinflusste dieses Ergebnis auch die Schätzung gegenüber Placebo, obwohl die Studie selbst keine Placebogruppe hatte.
Die Forschenden fanden zudem mehrere Hinweise auf geringe Vertrauenswürdigkeit, darunter statistisch sehr unwahrscheinliche Ergebnisse und numerische Widersprüche. Nach Ausschluss der Studie verschwand die Inkonsistenz im Netzwerk. Die geschätzte standardisierte mittlere Differenz zwischen Fluoxetin und Placebo sank auf minus 0,20 bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von minus 0,28 bis minus 0,11.
Damit ist ein durchschnittlicher Effekt statistisch erkennbar, aber klein und nach gängigen Schwellen wahrscheinlich nicht klinisch bedeutsam. Die Arbeit beweist weder, dass Fluoxetin bei keinem jungen Menschen hilft, noch ersetzt sie eine neue randomisierte Studie. Sie verändert jedoch die Grundlage für die Nutzen-Risiko-Abwägung und für die Formulierung von Leitlinien.
Für Versorgung und Arzneimittelbewertung ist der Fall auch methodisch relevant. Kleine problematische Studien können in Netzwerk-Metaanalysen über indirekte Beziehungen ein erhebliches Gewicht erhalten. Prüfungen auf Inkonsistenz, Datenintegrität und den Einfluss einzelner Studien sollten deshalb fester Bestandteil von Evidenzsynthesen und Leitlinienupdates sein.
Einordnung: Bestehende Behandlungen sollten nicht aufgrund einer einzelnen Reanalyse abrupt geändert werden. Die Ergebnisse sprechen aber dafür, Nutzen, Nebenwirkungen und Alternativen transparenter zu besprechen und die Evidenzbasis der Empfehlungen zeitnah neu zu bewerten.
Dr. med. Alvar Mollik
Medizin
Dr. med. Alvar Mollik ist HNO-Facharzt, Gründer von Mindful Doctor und Herausgeber des Buches „Mindful Doctor“. Bei MIDO Health schreibt er über Medizin, Versorgung und die Frage, wie Ärztinnen und Ärzte in einem sich wandelnden System gesund führen können.
