Ein Ausschuss des US-Repräsentantenhauses untersucht, ob die drei größten Pharmacy Benefit Manager (PBMs) unabhängige Apotheken mit aufwendigen Prüfungen unter Druck gesetzt haben. Betroffen sind CVS Caremark, Express Scripts und Optum Rx. Ausschussvorsitzender James Comer fordert von den Unternehmen Unterlagen, interne Kommunikation und Gespräche mit Mitarbeitern zu ihren Auditverfahren.
Auslöser ist eine auffällige Häufung von Prüfbescheiden nach einer Ausschussberatung im Juli. Mehrere unabhängige Apotheken hatten zuvor öffentlich den parteiübergreifenden Gesetzentwurf H.R. 6610 unterstützt. Nach Darstellung des Ausschusses erhielten einige von ihnen kurz danach mehrere umfangreiche Auditforderungen. In einem Fall soll sich eine Prüfung auf ein Medikament im Wert von 99 Cent bezogen und dennoch Hunderte Arbeitsstunden gebunden haben.
Ob die Prüfungen tatsächlich als Vergeltung angeordnet oder zeitlich gesteuert wurden, ist bislang nicht belegt. Audits gehören zum regulären Instrumentarium von PBMs, um Abrechnungsfehler, Vertragsverstöße und Betrug zu erkennen. Die Untersuchung soll deshalb klären, nach welchen Kriterien Apotheken ausgewählt werden, wie häufig verbundene und unabhängige Anbieter geprüft werden und ob interne Kommunikation einen Zusammenhang mit der politischen Unterstützung erkennen lässt.
Warum die Untersuchung für den Arzneimittelmarkt wichtig ist
PBMs verwalten Arzneimittelleistungen für Versicherer und Arbeitgeber. Sie verhandeln Rabatte mit Herstellern, gestalten Erstattungslisten und schließen Verträge mit Apotheken. CVS Caremark, Express Scripts und Optum Rx bearbeiten zusammen rund vier Fünftel der US-Verschreibungsansprüche. Weil ihre Mutterkonzerne zugleich Versicherungen oder Apotheken betreiben, stehen mögliche Interessenkonflikte seit Jahren im Zentrum der politischen Debatte.
Für kleine Apotheken sind Prüfungen nicht nur eine Compliance-Frage. Sie können Personal über Tage binden, Rückforderungen auslösen und im Extremfall den Zugang zu einem Versicherungsnetz gefährden. Gerade bei knappen Margen kann schon der administrative Aufwand wirtschaftlich spürbar werden. Umgekehrt brauchen Kostenträger wirksame Kontrollen, damit fehlerhafte oder missbräuchliche Abrechnungen nicht von Versicherten und Arbeitgebern bezahlt werden.
Der Gesetzentwurf H.R. 6610 zielt auf PBM-Verträge im Krankenversicherungsprogramm für US-Bundesbeschäftigte. Vorgesehen sind eine an Referenzpreisen orientierte Vergütung für teilnehmende Apotheken und zusätzliche Abgabehonorare. Der Branchenverband der PBMs kritisiert das als kostspieligen Vorteil für Apotheken. Damit berührt die Untersuchung einen laufenden Verteilungskonflikt: Wer bestimmt Preise, Vergütung und Kontrolle in der Arzneimittelversorgung?
CVS Caremark erklärte, das Schreiben erhalten zu haben und dem Ausschuss antworten zu wollen. Optum Rx lehnte eine Stellungnahme zunächst ab; von Express Scripts lag zunächst keine öffentliche Antwort vor. Mitarbeitergespräche sind bis zum 30. Oktober, Unterlagen bis zum 6. November angefordert.
Einordnung
Entscheidend ist nicht, ob PBMs überhaupt prüfen dürfen, sondern ob sie ihre Prüfkompetenz nach nachvollziehbaren, gleichmäßigen Kriterien einsetzen. Sollte sich ein Zusammenhang mit politischem Engagement zeigen, dürfte der Druck für verbindliche Transparenz- und Verfahrensregeln deutlich steigen; bleibt er aus, muss der Ausschuss erklären, warum die zeitliche Häufung dennoch auffällig war.
Christian Kloewer
Tech & Startups
Christian Kloewer schreibt bei MIDO Health über Health-Tech, Startups und Finanzierungen. Er kommt aus der Kommunikation und dem Digitalgeschäft und liest Gründungen im Gesundheitswesen mit dem Blick des Machers: Was löst das Produkt, wer bezahlt dafür, und trägt das Modell?
