US-Bundesstaaten ziehen Grenzen für künstliche Intelligenz bei Vorabgenehmigungen und Leistungsentscheidungen von Krankenversicherern. Im Zentrum steht ein gemeinsames Prinzip: Eine Software soll medizinisch begründete Ablehnungen nicht allein treffen dürfen.
Arizona geht besonders weit. Dort darf KI keine Erstattung oder Vorabgenehmigung ablehnen, wenn medizinische Notwendigkeit, experimenteller Status oder anderes klinisches Urteil betroffen sind. Vor einer negativen Entscheidung muss ein Gesundheitsberufler den einzelnen Fall prüfen; eine Ablehnung ohne individuelle Prüfung kann als Berufsverstoß gelten.
Maryland verpflichtet Versicherer, Arzneileistungsmanager und externe Prüfer zu klinischer Aufsicht, Transparenz, Audits und Schutz vor Diskriminierung. Automatisierte Systeme dürfen eine Leistung nicht allein verweigern, verzögern oder verändern. Negative Entscheidungen erfordern einen qualifizierten Behandler und müssen sich auf die individuelle Krankengeschichte statt ausschließlich auf Gruppendaten stützen. Die Versicherungsaufsicht kann Systeme prüfen.
Auch Nebraska untersagt KI als alleinige Grundlage, wenn Leistungen wegen medizinischer Notwendigkeit abgelehnt, verzögert oder verändert werden. Texas beschränkt automatisierte Entscheidungssysteme in der Utilization Review, also der Prüfung, ob eine Leistung medizinisch notwendig und versichert ist, und erlaubt Audits durch die Aufsicht. Kalifornien verlangt seit 2024 individuelle klinische Daten, ärztliche Aufsicht und schriftliche Offenlegung des KI-Einsatzes.
Damit entsteht ein regulatorischer Flickenteppich. Ein Dekret der US-Regierung vom Dezember 2025 sieht eine möglichst einheitliche, wenig belastende Bundespolitik vor. Es beauftragte eine Taskforce, aus Sicht der Regierung übermäßig strenge Landesgesetze juristisch anzugreifen, und stellt in bestimmten Fällen Bundesmittel für Staaten infrage. Ob und wie weit bestehende Gesundheitsregeln verdrängt werden können, dürfte vor Gerichten entschieden werden.
Gleichzeitig testet die Bundesversicherung Medicare selbst KI-gestützte Vorabprüfungen. Das WISeR-Modell läuft seit Januar 2026 in sechs Bundesstaaten und betrifft ausgewählte Leistungen mit erhöhtem Risiko für Überversorgung oder Missbrauch. Technikunternehmen erhalten einen Anteil der vermiedenen Ausgaben. Jede negative Empfehlung muss jedoch von einem entsprechend lizenzierten Kliniker geprüft werden; Widersprüche, Audits und finanzielle Abschläge bei fehlerhaften Entscheidungen bleiben vorgesehen.
Für Versicherer und Anbieter: Mindestanforderungen sind nachvollziehbare Kriterien, protokollierte menschliche Verantwortung, Prüfung individueller Patientendaten, laufende Genauigkeits- und Bias-Kontrollen sowie ein zugänglicher Widerspruchsweg. Ein Hinweis auf „menschliche Aufsicht“ reicht nicht, wenn die prüfende Person nur automatisierte Ergebnisse bestätigt.
Einordnung
Die politische Streitfrage lautet nicht, ob KI eingesetzt wird, sondern wer eine Ablehnung verantwortet und überprüfen kann. Ein Bundesstandard wäre für Anbieter einfacher; er darf aber die stärkeren Schutzrechte einzelner Staaten nicht auf ein unverbindliches Transparenzniveau absenken.
Dr. med. Alvar Mollik
Medizin
Dr. med. Alvar Mollik ist HNO-Facharzt, Gründer von Mindful Doctor und Herausgeber des Buches „Mindful Doctor“. Bei MIDO Health schreibt er über Medizin, Versorgung und die Frage, wie Ärztinnen und Ärzte in einem sich wandelnden System gesund führen können.
