Laut American Medical Association (AMA, Policy Research Perspectives, Juli 2025, übersetzt) hielten die vier größten PBMs (Pharmacy Benefit Managers, Verwalter von Arzneimittelleistungen) 2024 zusammen rund 75 % des nationalen US-Markts. Zudem waren nach AMA-Angaben etwa 69 % der Lives, also der eingeschriebenen Versicherten in kommerziellen und Medicare-Part-D-Produkten, in Produkten eingeschrieben, in denen Versicherer und PBM gemeinsame Eigentums- oder Kontrollverhältnisse haben (AMA, Juli 2025, übersetzt).
Die AMA nennt folgende Anteile: OptumRx 23 %, Express Scripts 23 %, CVS/Caremark 18 % und Prime Therapeutics 11 % (AMA, Juli 2025, Datenbasis 2024, übersetzt). Regional berechnete Herfindahl-Hirschman-Indizes (HHI) auf Ebene der PDP-Regionen, also der Regionen für eigenständige Part-D-Tarife, zeigten laut AMA häufig Werte oberhalb der gängigen Schwelle. Nach den US-Horizontal-Merger-Guidelines (DOJ/FTC) gelten Märkte mit HHI > 1.800 als hoch konzentriert, was bei relevanten Konsolidierungen wettbewerbsrechtliche Bedenken auslösen kann.
Datenbasis der Analyse sind PDP-Versicherungsdaten der Decision Resources Group (DRG), heute Teil von Clarivate, ausgewertet in Produkten wie Managed Market Surveyor Suite und Pharmacy Benefit Evaluator (AMA, Juli 2025, übersetzt). Die AMA-Autoren heben hervor, dass sowohl die nationalen Marktanteile als auch lokal überhöhte HHI-Werte regulatorische Aufmerksamkeit rechtfertigen können.
Handlungsempfehlungen für Entscheider
1) Vertrags-Audit: Prüfen Sie in Ihren PBM-Verträgen Laufzeiten, Kündigungsfristen, Exklusiv- und Most-Favored-Nation-Klauseln sowie Rebate-Reporting; angesichts hoher Konzentration steigen Abhängigkeits- und Lock-in-Risiken.
2) Konzentrationsmonitoring: Messen Sie halbjährlich den lokalen CR4-Wert (Marktanteil der vier größten Anbieter) und den HHI je PDP-Region; als Orientierungswert dient HHI = 1.800. Nach der AMA-Analyse erfüllten viele PDP-Regionen die Kriterien hoher Konzentration (AMA, Juli 2025, übersetzt).
3) Szenario-Analyse: Simulieren Sie Effekte eines PBM-Wechsels auf Kosten, Apothekennetz und Mail-Order-Anteil; quantifizieren Sie die Lives-Anteile, die ein einzelner PBM in Ihren Versorgungsgebieten verwaltet, um Übergangs- und Wettbewerbsrisiken zu beziffern.
4) Transparenz in RFPs: Fordern Sie detaillierte Rebate-Reports und Nachweise zur Weitergabe von Einsparungen an Versicherte; verlangen Sie Berichte mit klaren KPIs zur Verteilung von Rabatten.
Service
AMA, Policy Research Perspectives: Competition in PBM Markets and Vertical Integration of Insurers with PBMs: 2025 Update, Juli 2025, englisches PDF: AMA-PDF. Abrufdatum: 29.09.2026. Datenlieferant: Decision Resources Group (DRG), jetzt Teil von Clarivate.
Einordnung: Die AMA-Daten (Juli 2025) belegen, dass sowohl horizontale Konzentration (CR4 national rund 75 %) als auch vertikale Verflechtung (rund 69 % der Lives) konkrete Risiken für Wettbewerb und Netzvielfalt darstellen. Sie sollten lokale HHI-Signale in Risikomanagement, Ausschreibungen und Vertragsgestaltung einbeziehen.
Christian Kloewer
Tech & Startups
Christian Kloewer schreibt bei MIDO Health über Health-Tech, Startups und Finanzierungen. Er kommt aus der Kommunikation und dem Digitalgeschäft und liest Gründungen im Gesundheitswesen mit dem Blick des Machers: Was löst das Produkt, wer bezahlt dafür, und trägt das Modell?
